Trombosis, Cáncer y COVID-19: una novedosa y creciente realidad clínica que plantea incógnitas

Las personas con cáncer tienen un riesgo aumentado de sufrir algún trastorno tromboembólico, siendo éste en muchas ocasiones el factor causal de la muerte en estos pacientes; de la misma manera, las personas que presentan una COVID-19 también muestran un riesgo aumentado de tener eventos trombóticos que empeoran su pronóstico. Sin embargo, en esta ecuación entra una nueva variable, que aumenta las incógnitcas y dificulta aún más el manejo clínico: la posibilidad de que un paciente oncológico tenga COVID-19. Con el objetivo de dar respuesta a estos casos complejos, en el marco del XXIII Simposio de Revisiones en Cáncer se celebró una sesión donde se aborda específicamente esta problemática. Según afirma el Dr. Alberto Carmona Bayona, del Hospital Universitario Morales Meseguer (Murcia), “la enfermedad tromboembólica (ETV) es frecuente en pacientes con COVID-19 y cáncer, lo que puede incrementarse por las cuarentenas, la falta de ejercicio y otras circunstancias específicas asociadas a la pandemia”.

La enfermedad tromboembólica (incluyendo trombosis venosas y arteriales, embolia de pulmón y coagulación intravascular diseminada) es habitual en pacientes con COVID-19 grave, con una incidencia de alrededor del 14%; a su vez, la trombosis en pacientes con cáncer tiene una incidencia acumulada que oscila entre el 4-20%. De esta forma, no es infrecuente en la práctica clínica actual enfrentarse a pacientes oncológicos que han desarrollado la COVID-19 y que tienen un alto riesgo de experimentar una ETV o que la terminan presentando. Con todo, ante un diagnóstico de COVID-19 grave, las series publicadas no indican claramente que la población oncológica tenga más riesgo de sufrir una enfermedad tromboembólica en comparación la población general. Eso sí, “todo ello tiene matices y vacios de conocimiento, y a su vez está condicionado por el uso de profilaxis en casi todos los pacientes hospitalizados”, matiza el Dr. Carmona, quien reconoce que “no hay prácticamente información sobre el riesgo trombótico de pacientes oncológicos ambulatorios, que constituyen un amplio colectivo de personas en cuarentena, sin moverse mucho y que podrían trombosarse”. Tampoco existen datos apropiados que aclaren el riesgo trombótico en función de rasgos individuales

Buscando respuestas

               La invasión pulmonar por el β-coronavirus SARS-CoV2 suele producir una infección limitada. Sin embargo, en individuos vulnerables, entre los que se incluyen algunos pacientes oncológicos, pueden ocurrir complicaciones graves, como insuficiencia respiratoria aguda, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o shock. Un meta-análisis reciente demuestra que los enfermos con cáncer tienen más mortalidad (riesgo relativo 1.66). No obstante, no está claro que el riesgo se distribuya de manera homogénea en todos los enfermos con cáncer, y posiblemente hay factores de vulnerabilidad no muy bien conocidos que distinguen entre unos individuos y otros. Otras cuestiones que se discuten en la actualidad son las estrategias de mitigación de riesgo, la adaptación de la terapia sistémica durante la pandemia, el momento óptimo de reiniciar los tratamientos antineoplásicos tras el diagnóstico de COVID-19 o la diseminación viral persistente en pacientes inmunodeprimidos, entre otros. Por ahora, las recomendaciones sobre tromboprofilaxis primaria en la población oncológica con COVID-19 son equiparables a las del paciente sin COVID-19, aunque las evidencias son limitadas. Como  explica el Dr. Carmona, “la estrategia antitrombótica en este grupo se extrapola a partir de los principios generales para el manejo de la ETV en población oncológica”. Sin embargo, aclara, “hasta que no existan datos de más calidad, el manejo debe individualizarse según el juicio clínico, para adaptarlo a circunstancias individuales de cada momento”.

               La tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) no se recomienda de forma rutinaria, aunque de forma individualizada es posible que algún paciente en cuarentena domiciliaria pueda beneficiarse si confluyen varios factores de riesgo (tales como inmovilización, mala situación funcional, trombosis previa, etc.) y en ausencia de riesgo hemorrágico. En cuanto a la terapia anticoagulante, se siguen las mismas directrices de la población general, con varios matices; así, como llama la atención el Dr. Alberto Carmona, “los anticoagulantes orales directos (ACODs) tienen múltiples interacciones con la terapia específica antiCOVID-19”.

               Lo que resulta evidente, como remarca el Dr. Manuel E. Codes de Villena, de la Clínica Santa Isabel (Sevilla), es que “la actual pandemia de coronavirus, y sus implicaciones en la afectación tromboembólica que acompaña en muchas ocasiones al paciente de COVID-19, hace especialmente necesaria la profilaxis de la ETV, así como tratar al paciente con todas las medidas disponibles a día de hoy”.

La importancia de los cuidados continuos

También se incidirá en esta jornada del Simposio en los cuidados continuos de pacientes oncológicos, siendo la anemia un aspecto esencial. Y es que, como apunta el Dr. Codes, “la anemia no solo es un trastorno frecuente en el paciente oncológico, sino que también tiene una enorme y negativa influencia en su calidad de vida”; además, “impacta significativamente en la supervivencia, de ahí la importancia de no descuidar la atención de este síntoma”.

Junto a la anemia, también se pondrá especialmente el acento en este foro en el manejo de otros síntomas asociados tanto al tratamiento como a la propia enfermedad: estreñimiento, náuseas, vómitos, anorexia y caquexia. Como resalta el co-moderador de esta mesa, el Dr. Fernando Moreno Antón, del Hospital Universitario Clínico San Carlos (Madrid), “la identificación precoz de estos síntomas (que son especialmente frecuentes) y su adecuado manejo contribuirá a optimizar los resultados del tratamiento y a la mejoría en la calidad de vida de los pacientes”. Tanto la ponencia referente al estreñimiento inducido por opiáceos como la dedicada a la antiemesis en Oncología mostrarán datos de fármacos con nuevos mecanismos de acción que han conseguido mejorar el control de síntomas refractarios a tratamientos previos.

En general, como pone de manifiesto el Dr. Juan Virizuela Echaburu, del Hospital Quirónsalud Infanta Luisa (Sevilla), “el cuidado del paciente con cáncer está experimentando grandes cambios y somos conocedores de que tanto ellos como sus familiares tienen unas necesidades físicas y psicológicas cada vez más complejas que exigen ser abordadas adecuadamente”. Por ello, los cuidados continuos y el tratamiento de soporte (que abarcan desde el momento del diagnóstico hasta la etapa final de la vida) “deben formar parte del quehacer cotidiano de los oncólogos médicos”, indica el co-moderador de una sesión monográfica sobre cuidados continuos.

Aspectos como la información al paciente, el control de síntomas provocados por la enfermedad o por los tratamientos específicos (como pueden ser las nauseas/vómitos, el estreñimiento, el dolor o la anorexia /caquexia) son aspectos que precisan una adecuada formación por parte de los oncólogos médicos; en palabras del Dr. Virizuela, “tenemos que estar perfectamente preparados para afrontarlos y apoyar al paciente a lo largo de su proceso, sobre todo porque sabemos que el control de los síntomas puede ser tan eficaz, y en ocasiones más, que el propio tratamiento especifico del cáncer”.

Retos y avances en melona y sarcoma

La jornada científica de hoy también integra una sesión sobre melanona y sarcoma, moderada por los doctores Salvador Martín Algarra, de la Clínica Universidad de Navarra (Pamplona) y Claudia Mª Valverde Morales, del Hospital Universitari Vall d´Hebron (Barcelona). Como expone el Dr. Martín Algarra, “los extraordinarios avances de la investigación traslacional y clínica en melanoma que hemos vivido en la última década han continuado a lo largo del año 2020, a pesar de los enormes problemas generados por la pandemia”.

En esta mesa se analizará el cambio en los paradigmas asistenciales que ha generado la implementación clínica de estos avances. Se actualizarán los resultados más recientes obtenidos con las terapias de combinación aprobadas (los inhibidores de BRAF y MEK -encorafenib y binimetinib-) y con el empleo de la inmunoterapia en los estadios de alto riesgo y metastásico. También se procederá al análisis y actualización de los estudios de combinación de terapias dirigidas e inmunoterapia.

Respecto a los sarcomas, se hará una especial alusión a los sarcomas uterinos, unas enfermedades raras que constituyen aproximadamente el 1 % de los tumores uterinos (un 70% de los cuales son leiomiosarcomas). Como destaca el Dr. Fernando Gálvez Montosa, del Complejo Hospitalario de Jaén, “aunque más de la mitad de los casos se diagnostican en estadio I, es una enfermedad con mal pronóstico, con una supervivencia a 5 años que oscila entre el 76% de los estadios I y el 29 % de los estadios IV”. La base de su tratamiento es la cirugía radical en bloque, evitando las técnicas de fragmentación tumoral. Según resalta este experto, “las perspectivas de futuro de los sarcomas uterinos pasan por el empleo de técnicas de secuenciación de nueva generación”.

Nuevas oportunidades terapéuticas

               Para cerrar esta XXIII edición del Simposio de Revisiones en Cáncer, se ofrecerá una visión de futuro sobre las nuevas oportunidades que surgen en el manejo del cáncer. Entre ellas, se llamará especialmente la atención sobre los biosimilares, “abriendo los ojos a muchos oncólogos respecto al impacto de estos productos en la adopción de los nuevos tratamientos y abordajes que están introduciéndose en Oncología”, anuncia el Prof. Fernando de la Mora Pérez, de la Universidad Autónoma de Barcelona, quien recomienda “no perderse esta sesión, porque los oncólogos oirán un mensaje diferente acerca de los biosimilares”.

               Según se expondrá en este Simposio, los biosimilares ofrecen grandes oportunidades, sobre todo, a los pacientes. “Incentivan una mejor atención sanitaria porque liberan recursos, unos recursos que repercuten en el sistema en general, y puede abrir la puerta a productos innovadores si en un futuro se necesitasen”, señala el Prof. De la Mora. Además del impacto en los recursos, continua detallando este experto, “los biosimilares promueven la innovación por otras vías y mitigan el riesgo de desabastecimiento”. En su opinión, “los biosimilares en Oncología contribuyen a asegurar en algunos pacientes que no se quedarán sin su tratamiento en caso, por ejemplo, de rupturas de stock (algo no infrecuente, pero que puede ocurrir)”.

               Tal y como defiende este ponente, la llegada de los biosimilares al sistema sanitario español trasciende la mera oferta de un producto de calidad a un menor precio. “Con su introducción se generan innumerables beneficios para todos los actores del sistema, quizás muchos más de los que hoy por hoy los oncólogos pueden sospechar”, concluye el Prof. De la Mora.

Récord de asistentes

Este año Revisiones en Cáncer ha superado la asistencia y ha batido un récord: más de 1.500 asistentes. La mejor cifra histórica que el simposio ha alcanzado por primera vez en sus 23 años. Esta cifra tan positiva se suma al aumento de sesiones científicas de rigurosa actualidad científica, 19 en concreto, 9 stand de exposición comercial, y cerca de 100 ponentes. Además, el XXIII Simposio de Revisiones en Cáncer se ha seguido desde todo el mundo; no solo desde España, sino también EEUU, Perú, Argentina, Reino Unido, Colombia, Rumanía o Francia o entre otros.